都说“世间万物，美食不可辜负”。可美食当前，今年54岁的张先生却没办法好好享受，只能眼睁睁地看着别人大快朵颐，再加上嘴里24小时的持续疼痛、肿胀，时不时散发出来的臭味，这一切的一切都让他异常痛苦，生活质量直线下降。
张先生癌后骨坏死
走上艰难求医路
年，张先生被确诊为鼻咽癌，做完放化疗之后在年又发现了骨转移；为了治疗骨转移，在年至年期间，他再次进行了放化疗治疗，并且效果还不错。但让张先生没想到的是，麻烦也随之而来。
根据张先生的叙述，他首次发现自己不对劲，是年在三亚旅游时出现的左侧下颌部疼痛。一开始他以为只是普通的牙痛，因此就吃了点消炎药对症处理。直到年8月疼痛加剧，张先生才引起重视，医院就诊。经医院诊断，张先生的牙痛，竟是由于放射性颌骨骨髓炎和放射性颌骨骨坏死导致的。
术前影像学检查。院方供图随后，张先生就开始了长达一年的求医之路。回忆起那段经历，他和家人历历在目。
随着后期病情进展加快，张先生的症状愈加严重，除了持续性疼痛和肿胀外，颈部皮肤和口腔也开始流脓，发出臭味，就连嘴巴张开都困难了，这些让他整天非常痛苦。可是，张先生医院就诊，医生都说不进行手术，而是保守治疗，进行口腔冲洗、输消炎药控制病症，但每次都只能管三到五天，之后症状又开始了，反反复复，后来消炎药也不管用了。
患者术前照片。院方供图“从年开始，我们就在西南地区到处找（医院），手术都没做成，甚至住（院）都住进去了，当天又出院了，因为医生说不到手术的时候。”张先生的妻子满脸无奈，“他的病都快成为我们家的阴影了，生活质量严重下降，疼痛难忍，吃又吃不好，睡也睡不好，口腔臭味又大，医院冲洗，太折腾人了，真的是他难受，我们也难受。”
无惧难度和风险
为患者制定手术方案
经历了一整年艰难的求医路后，年在朋友的介绍下，张先生来到了重医附二院的整形美容与颌面外科求医，经医生仔细评估后被收治入院，事情终于迎来了转机。
“其实我也能理医院为什么不给他做手术。”究其原因，重庆医院整形美容与颌面外科主任、主任医生夏德林分析，首先这个病短期内并不会致命；其次手术需要对坏死的下颌骨和感染区域的组织整体切除，保留健康骨质，并将切除后缺损的地方使用带血运的丰富的骨瓣进行重建，还要兼顾外观、咀嚼、吞咽、呼吸、说话等功能，手术相对复杂；最后就是考虑到患者个人情况，由于他有鼻咽癌骨转移和多次放化疗的病史，身体状况和各项指标都不太理想，长期的感染消耗加上进食困难不仅有重度贫血、低蛋白血症等问题，而且放疗后颈部组织纤维化挛缩、鼻咽部狭窄、张口困难，麻醉插管也困难，这在原本手术的基础上又大大增加了难度和风险。
“但作为医生，我们不能因为手术有难度和风险就拒绝做，这个病确实对患者生活质量造成了巨大影响，只要患者和家属愿意相信我们，我们也想为病人拼一把。”夏主任坚定地说，“如果在有把握的前提下医生都退缩了，患者还能依靠谁？”
于是，在带领团队反复谈论和多次模拟之后，夏主任决定为张先生实施“左侧下颌骨骨坏死区域扩大切除+腓骨肌皮瓣下颌骨重建”手术。在切除病灶的同时，通过计算机数字化设计和3D打印技术，利用患者自身的腓骨（小腿骨）为他再造一个下颌骨，帮助恢复面部轮廓外形，恢复口腔功能乃至正常的生活。
数字化设计+3D打印技术
“移花接木”重建下颌骨
曾经技术还不够先进时，医生往往只能凭借临床经验，将腓骨塑形成下颌骨的形状。但因为腓骨是直的且非常坚硬，颌骨外形弯曲且不规则，要想两者完全相符非常困难，一旦有偏差，就会和上颌发生错位，从而无法咬合。凭临床经验主观拼对的方法手术耗时长，而且精度往往不足，最后效果也不尽人意。但如今，随着3D打印、计算机辅助模拟设计等新技术在医学领域的广泛应用，下颌骨精准重建已经成为可能。
“与其它生物替代材料相比，用患者本身的骨头来重建颌骨，不仅骨头相容性更好，也更有利于后期骨头的结合。而腓骨因比较坚硬，供血血管稳定，所以是非常适合的。”夏德林主任表示，当截取患者的腓骨后，为了使其形态和患者已有的下颌骨相对称，医生会在术前采集患者数据，再利用计算机辅助设计和3D打印技术，做出比例一致的下颌骨模型腓骨模型及各个截骨引导板，并在术前进行多次模拟重建手术，以确保万无一失。
术前计算机精准设计与3D打印重建示意图。院方供图术前3D打印的模型。院方供图夏主任强调，这样的手术对精准度要求极高，稍有差错，即使最后重建了下颌，患者也不能正常咬合进食，外形容貌也不对称，因此半点儿也不能马虎。
手术历时6个多小时
成功让移植的下颌骨“存活”
诚然，数字化技术的应用使得腓骨重建下颌骨的精准性有了保障，但要想将这项技术完美运用到临床手术中，凭借的却是医生团队那精湛高超的技术。
夏德林主任提到，用腓骨重建下颌骨，最大的难点就是要保证腓骨存活。“我们截取的腓骨是带着肌肉、血管、皮肤等组织的，要让它具备生命力，就必须在显微镜下将两个部位的血管精准缝合，以保证血液供应。而缝合之前，则需要先找到受区也就是患者颈部可以供吻合的血管。”夏主任说，由于张先生颈部放疗后纤维化严重，血管不同程度的狭窄和闭塞，条件很差，就像贫瘠的土地上要把一棵大树重新移栽存活，十分困难。“张先生左侧颈部就像水泥地板一样坚硬，手术时根本找不到可供吻合的血管，右侧做了放疗条件也差，好在我们终于在这边找到了两根可以用的血管，但长度又不够，最后只能在其他部位移植了一节条件好的血管桥接上，使得腓骨有了存活的可能性。”
找到受区血管后，就需要医生把它和腓骨瓣血管进行缝合，这对外科医生的要求极高。夏主任说，放疗后颈部血管就和A4纸一般薄，腓骨血管直径约2mm，每一根血管都需要至少缝合8针左右，其中手术的精细程度可想而知。
术后影像学检查。院方供图最终，在夏主任和团队的共同努力下，张先生历时6个多小时的下颌骨切除和重建手术完成得非常成功，且术后恢复良好，目前已康复出院。
重获高质量生活
五类患者适合此类手术
事实上在我们身边，像张先生这样的头颈部肿瘤放疗后颌骨坏死的患者，有很多都没有得到有效治疗，一旦发生大范围的坏死，保守治疗常常无效，反而增加患者的痛苦和抗菌药物的耐药性，甚至随着病情的进展，身体状况越来越差后丧失彻底根治的机会。夏德林主任说，这是因为患者知晓度低，大部分在出现了骨髓炎和骨坏死初期症状时，都以为是牙疼而前往口腔科就诊，而不是去专门的颌面外科就诊；再者与常规的下颌骨重建手术相比，这种放疗后的颌骨坏死手术难度和风险大大增加，重建下颌骨的技术要求高，医院不太敢进行这项手术，“这病虽不致命，但太影响生活了。而手术治疗，在保留患者颌面功能和外观的同时，还能让患者重获高质量的生活，所以是非常有必要的。”
那么，哪些患者适合这类手术呢？夏主任建议以下五类：
1.一些头颈部肿瘤（如成釉细胞瘤、黏液瘤、下颌骨的恶性肿瘤），需行颌骨病灶切除者。
2.多次复发的颌骨囊肿，开窗、刮治效果不佳者。
3.恶性肿瘤侵犯颌骨，切除肿瘤后造成下颌骨破坏。
4.肿瘤放化疗或药物治疗后，出现放射性颌骨或者药物性颌骨坏死。
5.外伤后或者先天性畸形导致的颌骨缺损。
专家简介：
夏德林，整形美容与颌面外科主任，学科带头人、主任医师、教授、博士，擅长整形美容与修复重建外科、颅颌面整形、口腔颌面肿瘤联合根治术、颌面肿瘤术后大型缺损一期修复重建，颅颌面创伤的救治及创伤后继发骨与软组织畸形二期整复，正颌外科，显微外科、颞下颌关节疾病及颞下颌关节强直并发颌面畸形矫正等。
就医指南：
夏德林主任门诊时间：每周一、三（上午）
门诊地点：重医附二院渝中院区（重庆市渝中区临江路76号）
科室-（文/曹冬晴）
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