作者：李绪言，孙兵
单位：首都医科医院呼吸与危重症医学科
本例为中年男性患者，因“发热、咳嗽、咳痰、腹泻2天，恶心、呕吐1天”医院，但经抗感染和抗休克治疗后症状无好转，出现I型呼吸衰竭合并脓毒症休克。如何快速诊断明确致病原因？呼吸支持方式如何选择？患者治疗时需要注意哪些问题？念珠菌属（Candidaspecies）在机会真菌或条件致病真菌中最常见，其所致疾病在侵袭性真菌病（invasivefungaldisease，IFD）中占首位[1]。念珠菌病，尤其是侵袭性念珠菌病的早期诊断常很困难，导致延误抗真菌治疗，并影响患者预后。念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，在与外界相通的呼吸道、消化道、泌尿生殖道等器官中广泛存在，采自这些部位的标本极易检出念珠菌，而临床上往往将痰液、尿液、粪便等临床标本中仅培养出念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，导致抗真菌药不合理地过度应用，因此，早期正确诊断念珠菌病是当前面临的重要议题。现报道1例我中心救治的非中性粒细胞减少患者念珠菌血症伴休克患者的诊治，并结合文献对该病例进行讨论。
临床资料患者，男，47岁，农民。主因“发热、咳嗽、咳痰、腹泻2天，恶心、呕吐1天”于年7月3日入院。入院2天前无明显诱因出现发热，最高体温38.8℃，伴畏寒、寒战，有咳嗽、咳少量黄痰，伴腹泻（每日大便约6次、不成形，部分为水样便）、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无粉红色泡沫痰、铁锈样痰、胶冻样痰，无胸痛、咯血，不伴鼻塞、流涕、咽痛、声嘶、头晕、头痛、腹痛，不伴尿频、尿急、尿痛，就诊于通州区宋庄社区卫生服务中心，诊断为“腹泻待查、发热待查、肺炎”，给予静滴左氧氟沙星0.5g抗感染，退热、祛痰对症治疗，症状无好转，后就诊于北京医院，测血压90/50mmHg、心率次/min，四肢皮温低，诊断为“重症肺炎、感染中毒性休克”，给予抗感染（具体不详）及补液、抗休克对症治疗，上述治疗症状仍无改善，为进一步诊治就诊于本院急诊后，胸部CT提示“右肺大片实变影”（图1），以“重症肺炎”收入我科。图1胸部CT提示右肺大片实变影既往史：否认肝炎、疟疾、结核、高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病及精神病病史，2个月前外伤后尾骨骨裂，现休息后好转。否认手术史、输血史及过敏史，预防接种史不详。饮酒20余年，以饮用白酒为主，平均每天2两，未戒酒。吸烟20年，平均每天40支，未戒烟。已婚，20岁结婚，配偶健在。育1女，健在1女，女儿体健。入院体格检查：T37.0℃、P次/min、R40次/min、BP94/58mmHg。发育正常，营养欠佳，自主体位，体型消瘦。神志清楚，表情与面容淡漠，查体合作。听诊双侧呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音，余未闻及干啰音和胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心率次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，4次/min。双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。辅助检查：血常规（-07-03）：WBC4.12×/L，RBC3.92×/L，Hbg/L，PLT91×/L，N%32.1%。CRPmg/L。血气分析（-07-03）：pH7.，PaCO.1mmHg，PaO.5mmHg，HCO3-14.5mmol/L，BE-7.8mmol/L，乳酸8.6mmol/L。降钙素原（PCT）（-07-03）33.33ng/ml。入院初步诊断：重症肺炎、I型呼吸衰竭，脓毒症休克，感染性腹泻可能性大。诊疗经过1.感染方面入院后持续发热、体温最高38.3℃，仍有间断腹泻，完善各项常规检查及气管镜病原学检查，血常规提示WBC13.64×/L，NE%87.6%，PCT39.39ng/ml，给予亚胺培南西司他丁钠0.5givgttq8h、莫西沙星0.4givgttqd经验性联合抗感染治疗，循环方面应用去甲肾上腺素泵入维持血压的同时，积极给予液体复苏，同时纠正电解质紊乱、维持内环境稳定治疗，乳酸水平逐渐降低至2.4mmol/L。年7月5日患者血压再次降低、血流动力学不稳定，乳酸水平升高至13.1mmol/L，多巴胺和去甲肾上腺素泵入升压、继续液体复苏（当日正平衡ml），同时给予气管插管有创正压通气，调整莫西沙星为替考拉宁联合亚胺培南西司他丁钠抗感染。因血培养报警真菌孢子，痰、支气管肺泡灌洗液和便培养均为念珠菌属，结合患者细胞免疫较低（T细胞亚群CD3阳性T细胞个/μl、CD3与CD4双阳性细胞个/μl），加用卡泊芬净抗感染治疗，年7月7日患者血流动力学稳定，停用血管活性药物。7月10日血培养回报肺炎克雷伯杆菌、热带念珠菌感染，停用替考拉宁、继续给予亚胺培南西司他丁钠、卡泊芬净抗感染治疗。亚胺培南西司他丁钠应用2周、PCT水平降至0.62ng/ml，调整为头孢哌酮舒巴坦抗感染10天后停用，期间于7月25日复查胸部CT提示右肺渗出影有所吸收（图2）；卡泊芬净共应用22天，痰和便培养均阴性，血培养转阴后14天，患者细胞免疫恢复（T细胞亚群CD3阳性T细胞个/μl、CD3与CD4双阳性细胞个/μl），且体温及血常规正常后停用。
图2复查胸部CT示右肺渗出影有所吸收
2．呼吸支持方面
患者病情较重、营养状态欠佳，肺部病变吸收较为缓慢，考虑短时间内难以拔除气管插管，为便于气道管理、预防呼吸机相关性肺炎，于年7月10日行气管切开接有创呼吸机辅助通气，后带机进行康复锻炼，于7月30日拔除气切套管。出院情况：患者体温正常，无咳嗽、咳痰、胸闷、憋气、腹痛、腹泻症状。查体：神清、精神可，听诊双肺呼吸音粗，右上肺可闻及少许湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢不肿。血常规WBC8.91×/L，NE%58.2%，PCT0.12ng/ml。于年8月1日出院，后定期门诊随访，年11月15日复查胸部CT提示肺内影像吸收较好（图3）。图3复查胸部CT提示肺内影像吸收较好
侵袭性念珠菌感染是临床较常见的侵袭性真菌感染，具有发病率高、死亡率高、诊疗费用高等特点。导致本例患者出现念珠菌血症的原因是什么？粒细胞缺乏是念菌血症典型的宿主危险因素，而本例患者中性粒细胞并未减少，那么针对此类患者，治疗的关键是什么？
念珠菌属广泛存在于人体和环境中，是人体正常菌群之一，定植于人体与外界相通的各个器官，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等。在念珠菌属中引起人类感染的主要为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余种。内源性感染是其主要的感染途径，也存在人与人之间的传播。可以引起皮肤黏膜感染或涉及某些脏器的侵袭性念珠菌病。在IFD中念珠菌是最常见的机会真菌。本例患者入院后完善病原学检查，痰、支气管肺泡灌洗液、便及血中均检出念珠菌，考虑为患者发病时腹泻较严重而引起的内源性感染，导致念珠菌血症。
侵袭性念珠菌病可使入住ICU和住院时间分别延长12.7天和15.5天，并增加医疗费用[2]。发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药治疗、使用中央静脉导管、全胃肠外营养、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延长、入住ICU、烧伤、早产、中性粒细胞减少、全身应用糖皮质激素、HIV感染、糖尿病[3]。但该类患者发病考虑与营养不良及念珠菌定植相关。
念珠菌定植是导致感染的危险因素已被许多研究证实，定植是后期发生感染的先决条件[4]，在发生侵袭性感染前，念珠菌可从肠道逐渐播散到全身其他部位，这一理论首先由Solomkin等[5]于年提出。肠道内念珠菌大量定植预示可能发生IFD，肿瘤患者和低体重新生儿粪便中出现较多念珠菌是发生念珠菌血症的危险因素，多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌病的独立危险因素。念珠菌定植后导致侵袭性感染的途径可能有：①破坏胃肠道黏膜屏障入血；②从中心静脉导管入血，③从局部感染蔓延至全身[6]。然而，区分重症患者念珠菌感染和定植是十分困难的，住院患者只有5％～15％在入院时即有念珠菌定植，随着患者暴露于诸多危险因素中，以及住院时间和在ICU内停留时间的延长，有50％～86％的重症患者发生念珠菌定植，临床只有5％～30％发展成严重IFD，但是，当机体免疫功能低下，屏障防御机制被破坏，定植于机体浅表部位的念珠菌即进入深部组织，进而引发疾病。治疗方面，对于非中性粒细胞减少患者念珠菌血症，推荐的初始治疗方案选用棘白菌素类，该患者给予卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d静滴抗真菌治疗。推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的疗程为2周，自血培养转阴和症状消失后开始计算，该患者的治疗符合指南推荐疗程[7]。总结
临床经验诊断或得到微生物结果确诊后，进行有效、足量的抗真菌治疗对念珠菌血症的控制至关重要，但临床上常存在抗菌药物治疗剂量不足等现象，不充分的经验性治疗（剂量不足或药物选择不当）是导致念珠菌感染患者死亡的独立危险因素[8]。早期进行感染源控制亦是决定预后的重要因素[9]，例如拔除深静脉导管、脓腔引流等，但并非所有感染源都能得到及时有效的控制，如本例患者腹泻间断发作是感染未能及时控制的问题所在。总体来说，早期识别念珠菌血症、尽可能去除危险因素、有效控制感染源及早期充分治疗是治疗念珠菌血症的关键[10]。参考文献[1]PfallerMA，DiekemaDJ．Epidemiologyofinvasiveeandidiasis；apersistentpublichealthproblem[J].ClinMicrobiolRev,,20(1):-.
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