译者：李玉芝、卞敏霞、吴潇、肖童、叶夏颖，南京医科大学口腔医学院硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：CritRevMicrobiol.Mar;46(2):-.
根管冲洗活化：是必须的还是可选择的？
如前所述，根管治疗的最终目标是控制根管系统内的微生物群落。这一目标是通过机械预备和化学冲洗来实现的。机械预备的目的是物理上清理微生物生物膜，去除感染的牙本质，根管成形使冲洗剂能够渗透，并容纳根充材料。尽管扩展了冲洗的“空间”，但冲洗剂的渗透仍受到许多因素的影响，包括输送系统（通常是注射器）未能到达根管内足够的深度，以及在有限的、封闭的根管空间内有空气截留时容易形成气锁效应。于是提出了通过活化冲洗剂以提高其渗透性。活化可以手动或通过声波或超声波激活，以及光激活或激光激活。
一般来说人们普遍认为，与传统的注射器冲洗（被动冲洗）相比，通过活化使冲洗剂激活可以更大程度地减少微生物数量。此外，在根管模型中，与声波和超声波冲洗相比，激光活化冲洗已被证明能更好地去除峡部的生物膜模拟水凝胶。最近，George评估了超声波冲洗的有效性，该研究得出结论，尽管超声冲洗在根尖周组织的愈合率方面与注射器相比并未取得更好的效果，但是有证据表明超声冲洗更利于去除牙髓组织和硬组织的残余物。此外，Nagendrababu及其同事的一篇系统性综述显示，与常规注射器冲洗、光(激光或光动力)活化冲洗或流体动力冲洗相比，超声激活冲洗可大幅减少细菌数量。此外，与注射器冲洗相比，机器辅助振动可减少RCT期间的术后疼痛。尽管如此，关于人工、超声波、声波、光活化或激光活化冲洗是否具有最大优势的证据尚未明确，有许多研究仍然存在争议。可以考虑设计完善临床试验以确定某一特定的冲洗/活化方法是否优于其他方法。
根管内封药：持久且日益增长的争论
根管机械预备和化学抗菌剂的结合旨在破坏和清除生物膜群落。这其中包括一个附加步骤，在预备和充填两次就诊之间，将抗菌剂(通常是氢氧化钙)密封在牙齿内，这是许多牙医的共识。但关于多次预约根管治疗的必要性和有效性一直存在争议。氢氧化钙的抑菌作用与水溶液中羟基离子的释放有关。但当涉及到粪肠杆菌和白念珠菌时，抑菌作用显著降低。在其中加入不同的化合物可以增强抗菌效果。例如，研究表明，氢氧化钙和氯己定凝胶的组合、壳聚糖和氢氧化钙的组合以及氢氧化钙和银纳米粒子的化合物可以使氢氧化钙产生附加抗菌效果。尽管以上研究有所提及，但Cochrane系统回顾数据库没有发现任何证据表明一种治疗方案(无论一次或多次就诊)优于其他方案。事实上，“两者都不能%预防短期和长期并发症。”需要一个设计良好的随机对照试验，以更好地确定就诊次数/纳入一种根管内药物对结果的影响。预防:如何使牙髓感染最小化
口腔健康的最终目标是预防疾病，这在更广泛的背景下可以通过积极的口腔卫生行为来实现。然而，对于已确诊的牙髓疾病，我们需要考虑牙医可以采取的措施。这些措施可以通过防止持续微生物的再感染或再生而对结果产生有利的影响。支持这一点的是我们自己的宿主免疫，它拥有一个复杂的细胞和分子库，能够提供一道防线(图3)。宿主免疫系统和微生物因子之间的相互作用受到大量炎症和抗炎分子的影响。这些最终影响牙髓和根尖周疾病的状态和进展，导致各种状态的炎症损伤。虽然免疫系统采用不同的措施来抑制根管和根周感染，但这些措施在根除致病因素方面是无效的。目前，通过根管治疗去除微生物生物膜是恢复根周组织健康的最终途径。随着我们对细胞因子、趋化因子和其他免疫调节剂影响疾病发展和治愈的认识的提高，为使用生物驱动药物开辟了新的机会。在根尖周炎症发展过程中靶向引起免疫反应可能能够改善预后。
图3.宿主对牙髓感染的反应由一系列复杂的细胞/细胞因子网络组成，它们导致根尖周炎性病变的发展，并引起破骨细胞驱动的骨丧失。这种反应早期先在髓腔开始，随着病变发展到根周区域，宿主采用了各种免疫反应。首先是固有免疫，随后是针对特定病原体的特异性反应。APC：抗原提呈细胞；B：B淋巴细胞；LPS：脂多糖；M巨噬细胞；OB：成牙本质细胞；OC：破骨细胞；P：浆细胞；PAMPs：病原体相关分子模式；PMN:多形核白细胞；T：T淋巴细胞:TH:辅助性T细胞；TR：调节性T细胞；TS：抑制性T细胞；TLR:Toll样受体。
残余细菌能埋在根管内吗？
根管封闭或充填是在微生物控制之后进行的，以防止化学机械消毒程序后的根管再感染或复发。其目的是将治疗后留下的微生物负荷维持在疾病表达的阈值以下，并防止根尖周液体流入管腔内，滋养存活的微生物。成功的根管封闭需要使用材料(通常是一种被封闭剂包裹的半实心材料)和技术，能够将根管系统完全充满，并提供从生理性根尖孔到根管口的紧密封闭。根管内残留细菌的埋藏是根管封闭的主要目标之一。通过根管填充将残存的微生物有效地掩埋在根管间隙中，可以封闭牙本质小管、根尖分歧和峡部中的细菌。因此，它们不能繁殖和/或与根尖周组织交流，毒性细菌元素不能以足够的数量穿透牙周组织而引起炎症。根尖的闭塞不应包含空隙，以允许这些元素的扩散。一种能够完全封闭感染根管的材料是临床应用的理想材料。目前的根管充填技术和材料，如牙胶和/或聚合物基材料，这些目标还没有实现。大量研究表明，这种材料和技术不能提供完全的无菌密封。因此，用这种材料可以有效地将残留菌埋在管道系统中的假设是不成立的。事实上，细菌的生长在足够的根管封闭和没有封闭的标本中被鉴定出来。因此，牙胶的核心材料只能作为填充物，当然不能封住管道。但是残留的细菌真的能被根管填充物掩埋吗?令人振奋的是，Yoo和同事的一项研究显示，随着时间的推移，MTA与PBS混合后封闭根管，细菌通过管内矿化逐渐掩埋在牙本质小管内。仿生矿化能否解决根管封闭的难题?生物陶瓷：新型抗菌材料？
生物陶瓷是牙科材料科学中最重要的进步之一，它改变了牙髓学的面貌。在牙髓学中，生物陶瓷材料可大致分为磷酸钙/三钙/羟基磷灰石基、硅酸钙基或硅酸钙和磷酸盐的混合物。应用富含钙离子的高碱性pH值的根管内材料可以促进细胞迁移、矿化，并抑制吸收细胞及其后的骨吸收。因此，硅钙基材料的生物活性和生物相容性是公认的。这些材料诱导适当的动物和人类细胞分化，而且这些材料没有一个显示具有明显的细胞毒性。理想的封闭剂应该是抗菌的。残余于未预备的管壁和不规则根管的细菌可能不会受到机械和化学消毒的影响。因此，重要的是使用具有最大抗菌活性的牙科材料，但最重要的是，不要以牺牲其生物特性为代价。大量研究表明，钙硅酸盐粘合剂对分离的微生物种类如粪肠杆菌和白色念珠菌具有抗菌性能。最近的一项研究评估了NeoMTAPlus、Biodentine和MTAAngelus对含有未知成分的口腔内生长的多物种微型生物膜的抗菌活性。结果表明，即使试验材料与感染牙本质快接触7天后，仍有较高的活菌水平，而所有材料对多物种生物膜均无有效作用。此外，ProRootMTA与血液接触后其抗菌活性急剧下降。另一项研究评估了生物集合体(BA)和MTA对粪杆菌的抗菌效果。制备新鲜粉剂和粉碎的材料悬浮液，并与等量的灭菌粉碎的人牙根牙本质混合。结果表明，牙本质粉加入到两种材料的固定粉和新鲜粉的悬浮液中，在短时间(1-6min)暴露后都能完全杀灭细菌。在存在牙本质粉的情况下，两种材料对粪肠杆菌的快速清除似乎是由除pH值之外的其他因素造成的。牙本质粉的存在增强了MTA和BA的抗菌活性。蜗牛：天然生物陶瓷材料生产的替代来源
人们不仅对开发合成羟基磷灰石(HA)的方法很感兴趣，而且对从骨头、牙本质、蛋壳和一些海洋软体动物的壳中自然产生羟基磷灰石的方法也很感兴趣。海洋物种，如珊瑚、贝壳和珍珠，在用于骨移植、骨水泥和药物传递应用的生物陶瓷领域引起了特别的兴趣。大多数海洋结构是由纯碳酸钙和少量有机基质组成。根据文献记载，人们对从天然来源生产磷酸钙化合物的兴趣日益浓厚。以碳酸钙为主要成分的蜗牛壳为原料合成了一种HA粉。抗菌研究表明，水痘螺壳粉合成的生物陶瓷对金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用，但对产酸克雷伯菌只有部分抗菌活性。本研究还建议将蓝蜗牛壳粉作为生物活性材料应用于牙科。闪光的未必是金子
从历史上看，银在许多医疗条件下都是一种主要的治疗剂，特别是在传染病方面，在认识到微生物是传染媒介之前，大多是经验上的。在抗生素引入临床之前，它是最重要的抗菌药物。抗生素耐药性的增加引起了人们对使用这种金属作为抗菌剂的兴趣。此外，银被提出作为减少微生物附着在医疗设备上的替代策略。纳米技术领域的进展为纳米医学创造了新的视野和机会。我们现在有能力将纳米粒子合成成复杂的结构。银纳米颗粒(AgNPs)因其强大的抗菌效果而备受热点文章
