作者姓名：沈曙铭1，吴 楠2
作者单位：1.北京大学口腔医学院·医院，北京；2.中国医科大学附属医院院内感染管理办公室，辽宁沈阳
通信作者：沈曙铭，电子信箱：
. 医院感染是一个世界性的难题与课题，也是世界卫生组织（WHO）高度 进入20世纪中期，伴随各种新发传染病和感染性疾病的发现，抗菌药物过度使用带来的耐药菌现象、多种条件致病菌的侵袭力增强以及人类和大自然之间的不和谐，使医院感染开始被全球医务界广泛 20世纪90年代前后，医院传染病和感染性疾病暴发流行频繁发生，原国家卫生部连续发布一系列规范性管理文件［6］。其中，—年下达的关于加强一次性使用输液（血）器和注射器以及一次性医疗器具毁形的通知，首次提出了从一次性医疗器械管理上堵塞感染源。年我国首部《医院感染管理规范（试行）》［卫医发（）第36号文件］发布，医院感染管理组织、医院感染监测、医院感染管理措施等3个方面制定了较为详细的管理规则和实施措施。据此，全国各级各医院感染控制的组织机构与制度建设、人员培训与岗位履职；感染控制的相关理念、知识、技术、装备不断发展和提升；医院感染控制专（兼）职人员也相继开展了对感染的初步研究与探讨。进入21世纪，医院感染控制形势更加严峻。重症急性呼吸综合征（SARS）和人禽流感的暴发流行、耐药菌现象的愈演愈烈、医院感染的冲击等，医院感染控制工作再度被置于国家卫生与健康的顶层设计上。继“世界患者安全联盟”的成立，中国“患者安全联盟”也于年下半年成立，并由原国家卫生部直接领导和主管。对于构成患者医院感染，每年由医院协会推出和调整有关安全目标与具体任务。年原国家卫生部颁布了《医院评审标准》，医院感染控制独立成章，手卫生亦成为重要的患者安全十大管控目标之一。国家各部委的高度 英国卫生部年制定的《牙科感染控制建议书》（AdviceSheet：InfectionControlinDentistry）采用了标准预防的概念，对职业防护、一次性医疗用品、器械清洗消毒、物表消毒、医疗废物处置、血液溢出处理等感染控制措施进行了规范性描述。同时提出病理标本传递、口腔印模、修复体及正畸材料消毒、设备选用、口腔外科手术室设计布局等具体环节管理问题，并前瞻性的提出新发传染病概念，强调未采取控制措施导致感染的将会受到执业行为不当的指控［14］。年再次颁布并于年修订的《卫生技术备忘录01-05：基层医疗牙科操作中的去污》（HealthTechnicalMemorandum01-05：Decontaminationinprimarycaredentalpractices），重在强调牙科可复用设备及器械的去污处理，特别是诊疗中快速周转的复用牙科器械管理，明确了牙科器械使用与保障患者安全的原则与要求［15］。
澳大利亚“国家健康与医学研究委员会（NationalHealthandMedicalResearchCouncil，NHMRC）”根据本国CDC的有关要求制定完善的“控制感染原则”，并由其“感染控制管理委员会（AustraliaInfectionControlCommittee）”对感染控制的知识与技术进行统一指导与管理［16］。据此，年澳大利亚牙科协会（AustraliaDentalAssociation，ADA）颁布了《澳大利亚牙科协会感染控制指南》（ADAGuidelinesforinfectioncontrol），年结合NHMRC发布的《澳大利亚医疗保健感染预防和控制指南》再行修订并颁布了第2版［17］。该指南原则上每3年修订一次，以确保其内容与感染控制所进行的循证医学研究相一致，目前已更新至第3版（年）［18］。指南主要提出了包括对牙科医生及其临床支持人员、传染病的传播控制、每日诊疗的SOP、消毒灭菌与隔离以及口腔放射诊疗感染控制等在内的有关要求和具体措施。
加拿大牙科协会（CanadianDentalAssociation，CDA）年发布了《感染控制流程的建议》（Re 德国年发布了《罗伯特-医院卫生和感染防治委员会的通知》——《牙科学中的感染防治——卫生措施方面的要求》［21］，对牙医治疗的特殊性、病人及工作人员不同感染风险的评估和防护、需要注意感染防治的前提条件、已经被证实有效可靠的控制方法实施、相关卫生措施以及感染控制工作分类方法等均做了详尽的描述性要求，医院、诊所及牙科企业做为常规标准采用。
2.2 医院感染控制工作
2.2.1 内地 年我国第一所牙科学院——华西协和医科大学牙医系在成都成立，标志着我国现代口腔医学已经具有年的历史。年，经原北京大学医学院时任牙医学系主任毛燮均教授的积极倡导，内地的牙医学系更名为口腔医学系［7］，自此，我国口腔医学步入具有中国特色的发展之路。20世纪80年代，部分医科大学先后成立了口腔医学院、医院、口腔医学研究所，集教学、医疗、科研三位于一体的口腔医学专业模式诞生。截止年，内地口腔医师总数为22万，与全国人口之比为1∶。较之年的1∶万和年的1∶4万，其发展速度相当快，但与世界上1∶的牙医师与人口之比仍然存在较大缺位［7］。《年中国卫生健康统计年鉴》报告，年内地医院（不含口腔门诊部、诊所等）共有所，诊疗人次达.56万；出院患者15.17万，其中手术人次7.83万［22］。如此大的口腔诊疗体量和明显不足的口腔医师，对内地医院的感染控制与患者安全管理是个非常严峻的挑战。
查阅资料显示，我国在20世纪中期之后开始陆续出现与医院感染相关的文献报告，如60年代以来的口腔颌面部感染病例报告；70年代末期发表于大陆的国外牙科预防交叉感染的转译文章［23-25］；80年代初期我国口腔微生物的有关报告——“口腔单纯性粘膜白斑与白色念珠菌感染”［26］。年曹采方教授关于超声洁治前3%过氧化氢含漱口腔1min减少诊椅周围空气中浮游菌数量的研究结果被写进教科书［27］；年栾文民主编的《医院感染监控方法》首次医院感染内容；年，徐岩英、LP·圣曼雅克、郭传瑸等主编的《医院感染控制的原则与措施》成为我国第一部口腔专业感染控制专著。年沈曙铭、徐岩英撰写的“医院感染管理”首次独立成章编入由刘振声、金大鹏、陈增辉主编的《医院感染管理学》。年由王嘉德、高学军就长学制口腔医学生教育主编的北京大学医学教材《牙体牙髓病学》（第1版）首次详细写入有关牙科治疗中的感染控制内容［28］；该书再版时被收入普通高等教育“十二五”国家级规划教材，广泛应用于口腔本科生教学。年由张震康、俞光岩、徐韬主编的《实用口腔科学》（第4版）也增设了“医院感染控制与预防”专门章节［7］。进入21世纪，越来越多的口腔感染控制从业人员积极致力于相关领域的临床研究。苏静、章小缓、俞雪芬等较早地 21世纪可以称为内地口腔感染控制工作的快速发展期。此阶段的几个标志性成果为：（1）内地口腔专用器械消毒灭菌工作受到原国家卫生部的高度 如何将预防与控制感染成为医疗机构最有意义的安全行动？美国国际联合委员会（JointCommissionInternational，JCI）在医院评审手册中制定的有关标准值得我们借鉴［1］。（1）建立感染预防及控制项目的组织系统，包括：明确项目的领导者、制定正确的策略和流程、员工培训、机构内各部门的协调，以及发现、控制和干预危险因素以降低感染的发生。（2）重点：医疗机构的职责、重点部门的重点目标管理、与危险感染因素有关的程序或过程以及干预措施。（3）管理：指定专人或建立工作小组对感染预防及控制项目进行组织监督。工作小组成员包括临床医学、流行病学、微生物学的专家、医生、护士，信息人员、药学人员、手术室及消毒中心人员，以及部门官员等。（4）全方位立体化的职工教育。（5）将项目的推进实施与质量改进和患者安全工作相结合。
3.2 医院感染控制与科学研究 如本文前述，无论国际还是国内，医院感染控制的每一项重大历史事件、每一个发展与进步都与科学研究密不可分。可以说，科学与研究的思想在人类发展史上始终引领着人们探索自然、更新认识，医院感染控制工作，医务人员和患者由此获得有保障的诊疗安全感。
纵观医院感染控制工作的发展，虽然有不少从业人员相继开展了有关研究工作，也取得了一定的成效，但由于大部分人员缺乏严格规范的科学研究培训，故目前口腔感染控制的临床与实验研究科学级别不高，部分低水平、重复性研究课题或论文频繁出现，研究结果或结论缺乏循证医学的证据支持和维护，也导致了临床医生对感染控制工作的质疑和参与度不高。
医院感染控制研究应当借鉴和引入临床医学、流行病学、传染病学、微生物学、抗菌药物学、医院消毒学以及循证医学等领域的专家学者共同开展：（1）感染发病机制的研究；（2）感染流行病学的研究（包括感染监测方法、感染危险因素等）；（3）感染病原学研究（包括微生物快速微量鉴定法、细菌耐药机制、分子生物学的技术应用等）；（4）感染控制新理论、新技术在实践中的应用与效果评价研究（包括新的消毒灭菌方法、综合性控制措施、“标准预防”与“额外预防”等）；（5）相关卫生经济学评价研究等，以此推动和指导口腔专业感染控制理念与理论、技术与行为的科学有效性及快速发展。
3.3 医院感染控制与信息化建设 医院感染控制工作已经由基础感染控制发展到循证感染控制、精准感染控制的高水平阶段。其中，循证感染控制与精医院感染监测这一重要的技术手段。年原国家卫生部重点研发了HQMS（HospitalQualityMonitoringSystem），旨在采集住院病历信息进行质量监管，目前全国已有余所医疗机构进入上报系统，医院19所。但由于种种原因，医院被采集的信息仍无法准确和完医院感染相关的数据，所生成的指标尚不能起到监控全国医院感染控制工作的作用。年国家口腔医学质量控制中心成立，据该中心年“口腔专业质控报告”显示，全国30个省份家医疗机构年04例出院患者围手术期的17类常见并发症共计例，其中手术或操作相关感染占11.39%，但院内感染率未见相关指标形成。上述由各地区手工统计产生的数据具有较大的不确定性，表现出全国口腔医疗机构信息化建设的缺位严重和水平低下。
医院感染质量管理与控制中心积极致力于配合国家行政主管部门推动医院感染监测网络体系与运行机制的平台建设工作，主要完成：（1）医院感染主要指标和管理要素为主要来源，以国内感染控制专家和行业共识所遴选产生，将满足感染控制监测所需的记录级数据元素做为依据，进行统一的监测指标定义与描述，再形成统一的技术规范，为开展标准化感染控制管理实践提供行为学依据。（2）在上述基础上，选取部分省份开展相关数据采集测试工作，用以评价质控指标集的适用性、可靠性与可行性，医院感染控制工作的信息化与科学化管理［39］。口腔医疗机构何时能够进入该平台开展相关工作尚需不懈努力。
4 结语
曾任美国白宫高级健康管理顾问、现为美国哈佛大学公共卫生学院教授的阿图·葛文德（AtulGawande）曾经说过：“人类的错误主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无能之错’。‘无知之错’是我们因没有掌握正确的知识而犯下的错误；‘无能之错’则是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误”［5］。医院感染任重道远，期待医院感染控制工作在发展中摒弃“无知之错”和“无能之错”，在没有国界的感染控制工作中续写人类与大自然的和谐。
致谢：北京大学医院医院感染管理科胡凯；中国医师协会口腔医师分会办公室常娟，邱娟
参考文献略
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沈曙铭，吴楠赞赏
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