在重症感染的治疗中，最让人头痛的就是与各种多重耐药菌的作战，幸好我们目前还有8大「王牌抗菌药」。
一亚胺培南西司他丁钠碳青霉烯类，多重耐药G-菌重症感染的一线用药。亚胺培南最常见的用法即是与西司他丁钠组合，也就是抗菌药物界中的明星药——泰能。
西司他丁钠是一种特异性酶抑制剂，它能阻断亚胺培南在肾脏内的代谢，从而提高泌尿道中的药物浓度。
其适用于多重耐药需氧G-杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。
轻度感染，亚胺培南的用量为每6hmg，中度感染为每6～8hmg，严重感染为1g，q8h。
注意：亚胺培南西司他丁钠属于时间依赖性抗菌药物，其血药浓度超过最低抑菌浓度MIC的时间越长越好。因此，对重症患者，持续滴注，可增加其浓度高于MIC的时间。可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，不适用于治疗中枢神经系统感染。二万古霉素糖肽类，多重耐药G+菌重症感染的一线用药。对几乎所有的G+菌具有活性，包括甲氧西林耐药的葡萄球菌属，但对乳杆菌、明串珠菌、片球菌、诺卡菌等G+菌和G-菌天然耐受。对凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌的作用比替考拉宁强。
耐药G+菌所致的严重感染，包括MRSA或MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重G+菌感染、粒细胞缺乏症并高度怀疑G+菌感染的患者。
成人：每天2g，可mgq6h或1gq12h；
老年人：mgq12h或1gqd；儿童、婴儿：每天40mg/kg，分2～4次静滴；
新生儿：每次给药量10-15mg/kg，q12h（出生一周内）-q8h（出生一周至一月）；
注意：需要缓慢静滴，速度过快可引起「红人综合征」；可能引起药物热，应当与感染控制不好的发热相区别，停药后可恢复正常。不可肌注，静滴过快有皮肤反应，浓度过高可致血栓性静脉炎，配制后液体的终浓度要求为5g/L，至少静滴1h。三替考拉宁糖肽类，多重耐药G+菌重症感染的二线用药。与万古霉素相仿，组织穿透率改善，而肾毒性显著降低。
可用于耐药G+菌所致的严重感染，在矫形手术具有革兰阳性菌感染的高危因素时，也可作预防术后感染应用；不进入脑脊液，因此不用于中枢神经系统感染。
中-重度耐药G+菌感染，起始负荷剂量方案是6mg/kgq12h*3次iv，维持剂量方案为3-6mg/kgqdiv，肾功能不全患者起始负荷剂量方案不变，维持剂量根据肾功能受损的程度按常规剂量，每隔一天或者每三天一次。
注意：替考拉宁具有血浆蛋白结合率较高,游离浓度低的特点,需要给予负荷剂量；起始负荷剂量（6mg/kgq12h×3次）能使多数患者达到治疗相关谷浓度(≥10mg/L)，较高的负荷剂量（12mg/kgq12h×3次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，避免延误治疗。与万古霉素可能有交叉过敏反应，故对万古霉素过敏者慎用。但用万古霉素曾发生「红人综合征」者非本品禁忌证。可引起血小板减少，特别是投药高于常规用药量者建议治疗期间进行血液检查两次，并进行肝功能和肾功能的检测。不能被血透清除，肾功能不全患者应根据肾功能受损的程度减少给药次数并定期检测肾功能。四达托霉素环脂肽类，多重耐药G+菌重症感染的二线用药。对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属（包括青霉素敏感和耐药肺炎链球菌）等G+菌具有良好抗菌活性。对G-菌无抗菌活性。
主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药G+菌引起的严重感染。肌酐清除率≥30mL/min：6mg/kgq24h；肌酐清除率30mL/min，包括血液透析或CAPD的患者：6mg/kgq48h。
注意：本品可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎，还可能导致嗜酸粒细胞肺炎。属妊娠期用药B类，用药期间应暂停哺乳，18岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立。五利奈唑胺噁唑烷酮类，多重耐药G+菌重症感染的二线用药。主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药G+菌感染。
≥12岁：复杂性感染mgq12h，非复杂性mgq12h；
＜12岁：复杂性感染10mg/kgq8h，非复杂性10mg/kgq12～8h；静脉注射剂应在30至分钟内静脉输注完毕。
注意：疗程不宜超过28天，易发生周围神经和视神经病变及其他不良反应。具有单胺氧化酶抑制剂作用，使用期间应避免食用含有大量酪氨酸的腌渍、泡制、烟熏、发酵食品。有引起血压升高的潜在作用，与5-羟色胺类药物（5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、5-羟色胺受体拮抗剂（阿米替林）、哌替啶、丁螺环酮）有潜在相互作用，应密切观察。可抑制骨髓、视神经等，每周进行血小板和全血细胞计数的检查，必要时监测视觉功能。属妊娠期用药C类，用药前应充分权衡利弊后决定是否用药。六替加环素甘氨酰环素类，多重耐药G-菌和G+菌重症感染的二线用药。
适用于18岁以上患者由敏感菌所致各类复杂性或严重感染的治疗。有临床研究未能证实其医院获得性或呼吸机相关性肺炎的有效性，故暂不推荐用于相关治疗。
静脉滴注：首剂mg，维持50mgq12h，每次约静滴30～60min，疗程为5～14天，治疗社区获得性细菌性肺炎的推荐疗程为7～14天。
重度肝功能损害患者（ChildPugh分级C级）应调整为首剂mg，维持25mgq12h，并密切监测肝功能。
肾功能损害或接受血液透析患者无需对替加环素进行剂量调整。
注意：使用后怀疑引发胰腺炎者应停药。属于妊娠期用药D类，孕妇避免使用。在牙齿发育阶段，替加环素的使用可能导致永久性牙齿变色。七氨曲南单环β-内酰胺类，多重耐药G-菌重症感染的二线用药。对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性，对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。
适用于敏感需氧G-菌所致感染，可用于替代氨基糖苷类药物与其他抗菌药物联合治疗肾功能损害患者的需氧G-菌感染；并可在密切观察情况下用于对青霉素类、头孢菌素类过敏的患者。
0.5-2g，q12-6h，最高剂量每日8g。肌酐清除率10～30mL/min，首次用量1g或2g，以后用量减半；肌酐清除率10mL/min，如依靠血液透析的肾功能严重衰竭者，首次用量0.5g、1g或2g，维持量为首次剂量的1/4。
间隔时间为6、8或12小时：对严重或危及生命的感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8。
注意：与青霉素之间无交叉过敏反应，但对青霉素、头孢菌素过敏及过敏体质者仍需慎用。肝毒性低，但对肝功能已受损的病人应观察其动态变化，与头孢西丁，在体外与体内起拮抗作用。八硫酸多黏菌素E多肽类，多重耐药G-菌重症感染的二线用药。对需氧G-杆菌包括碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等的作用强，对沙雷菌属、变形杆菌属、伯克霍尔德菌属、奈瑟菌属及脆弱拟杆菌不具抗菌活性。
全身用药主要用于多重耐药及泛耐药革兰阴性菌所致各种感染，当其他抗菌药物治疗无效时，可选用本品治疗。存在一定的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，与SMZ/TMP、利福平联合，对G-具协同作用。
不宜静脉注射，也不宜快速静脉滴注；
静脉滴注：1～2万单位/kg/d。以注射用水2毫升溶解后加入～0毫升葡萄糖输液中作缓缓滴注。
注意：肾毒性发生率高，一般不作为首选用药，肾功能不全者不宜选用，孕妇避免应用。疗程不宜超过10～14天，疗程中定期复查尿常规及肾功能。本品可引起不同程度的精神、神经毒性反应，也可引起可逆性神经肌肉阻滞，新斯的明治疗无效，只能采用人工呼吸，钙剂可能有效。必须严格掌握用药指征，切不可「杀鸡用牛刀」，不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药，否则在与耐药菌的长期抗争中我们迟早「无药可用」。
参考文献：《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（年版）的通知》
编辑：王妍
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