有些医生根本不知道这个指南，经常诊断肺念珠菌病。很多医生知道这个指南，几乎不诊断肺念珠菌病。
痰培养到念珠菌，很多doctor就抗真菌，我不得已大声疾呼：
刀下留人，赶紧停药！
不能酱紫诊断肺念珠菌病！
不能酱紫诊断肺念珠菌病！
不能酱紫诊断肺念珠菌病！
念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官中广泛存在，这些部位的标本很容易检出念珠菌，临床上往往单纯将痰液、尿液、粪便等临床标本中培养到念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，导致抗真菌药不合理的过度应用。
肺念珠菌病须知六件事
1.从呼吸道分泌物中分离出念珠菌几乎是无临床意义的。
2.临床诊断肺念珠菌病需要：危险因素（比如免疫力低下）+临床特征+微生物学依据，这三大法宝。我说的是临床诊断，不是确诊，确诊需要更高级的法宝，比如病理。单独一个痰培养或者支气管肺泡灌洗液培养，说明不了问题。
3.目前西方的很多学者都认为，肺念珠菌病很少见，美国则认为很罕见。肺真菌病中，曲霉才是头号恐怖分子。
4.痰培养到念珠菌，首先看看痰标本合格吗？合格痰：显微镜下，鳞状上皮细胞10个／低倍视野，白细胞25个／低倍视野。不合格，弃之敝履，鄙视它！
5.假如痰标本合格，那么，继续做痰培养，合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子，才有点意义。再结合临床分析，有木有危险因素？胸部CT有什么特点？这样才能诊断念珠菌病。并且提醒自己，原发性肺念珠菌病很少见，血液系统感染播散到肺相对多一些，但是很明显，血液感染需要血标本培养到念珠菌才有价值（没有污染的血标本）。
6.一句话，千万要知道，肺念珠菌病很少见。要是你隔三差五的就诊断个肺念珠菌病，当当当，肯定是过度诊断。我个人的经验，在临床上，很多很多患者痰培养到念珠菌，不理他，继续抗细菌，病人一样好好的。
病理确诊的肺念珠菌病很少见，非常少见，那就来说说如何临床诊断。
三大法宝：危险因素+临床特征+微生物学。
危险因素：各种原因引起的免疫力低下，大手术、长期住ICU或机械通气、全胃肠外营养、体内留置导管和长期使用广谱抗生素等等。
临床特征：无特异性，CT见后。
微生物学：合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子。
假如符合临床诊断，也要知道，肺念珠菌病很少见，其他治疗无效，再考虑。或者寻找更高级的依据：无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有念珠菌生长，或者病理发现念珠菌。
肺念珠菌病一般没有曲霉病严重，一般表现为斑片、实变影，肺尖部病变少见，胸腔积液相对少见，可伴有肺门淋巴结增大。继发性念珠菌肺炎（比如血液感染播散到肺部）胸部X线检查可能会无异常发现。肺念珠菌病空洞少见：与曲霉相比，肺念珠菌病实变影较多见，而肺曲霉病的空洞更多见。
下面是1例病理确诊的，CT无特异。[1]
下面是另外1例，临床诊断，单独氟康唑治疗好转，CT示多发空洞，肺念珠菌病空洞少见，算是一例不太典型的CT。[2]
——下面来看看，权威文献如何评价肺念珠菌病。
■美国年成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南：念珠菌侵犯肺实质引起的念珠菌肺炎罕见。从呼吸道分泌物中分离出念珠菌是无临床意义的。
■年中国念珠菌病诊断与治疗专家共识：念珠菌肺炎和肺脓肿均甚少见。痰或者支气管分泌物检测到念珠菌多为定植菌，不能以此诊断为肺念珠菌病。
以“病理确诊+肺念珠菌病”搜索国内文献，寥寥无几。
医院报道：38例确诊的肺部真菌感染，肺曲霉菌感染占首位（15例，39.5%），其次为肺隐球菌感染（13例，34.2%），第三为毛霉菌和其他类型丝状真菌，而真正念珠菌肺炎少见，只有2小例。[3]
国内有学者写过肺念珠菌病的论文，研究目的居然是：研究纽约MountSinai医学中心例尸检材料的肺部病变。牛，研究资料居然是美国的。结果：例尸检有肺部病变，肺念珠菌病9例，占6.7%。[4]
国外确诊的也不多。
Pulmonarycandidiasisinpatintswithcancr:anautopsystudy，这篇文献的引用频率90次，美国德克萨斯州大学的报道，是肺念珠菌病的重量级文献。研究历时5年，做过尸体解剖的例癌症患者纳入研究，例患者（38%）病理证实有肺炎。在例肺炎中，36例（14%）病理证实为肺念珠菌病。痰培养到念珠菌，特异度才60%，支气管肺泡灌洗液的特异度也才57%，一句话特异性不好。[5]
另外一篇高级文献，份支气管肺泡灌洗液，85(8%)份培养到念珠菌，64例患者被诊断可疑念珠菌肺炎，只有2例(3%)因为念珠菌肺炎抗真菌，有5%是因为其他部位真菌感染抗真菌，92%的患者培养到的念珠菌最终都考虑污染或者定植。[6]
印度有学者报道，文章标题：PulmonaryCandidiasis:ARarDiagnosisonAutopsy-A5YarStudyinaTrtiaryCarHospital，结果：例尸检，只有2例(1.3%)肺念珠菌病。
国外的研究，那些很牛的医学机构，痰标本合格，痰培养到的念珠菌，大多数都是污染或者定植！我们经常痰培养到的念珠菌，价值更小。
首先想想，如何取得合格痰！
自行咳痰采集法：尽可能晨痰，用冷开水漱口，深吸气，然后用力咳出呼吸道深部痰液，标本量不少于1ml，避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中，室温下2小时内送检（越快越好），尽可能在抗生素使用前采集。
肺念珠菌病在中国是不是很少见，目前仍有争议，可能不少，但是肯定不多。
首先，美国的指南说肺念珠菌病罕见。
其次，国内刘又宁大神的研究则显示，就算是病理确诊的肺念珠菌病，也占肺真菌病的14.8%，不多见，但也不少见。但是这个研究国内16医院参加，历时10年，病理确诊的肺念珠菌病居然只有54例！医院要10年才确诊3例左右。[7]
最后，有些医生根本不知道这个指南，经常诊断肺念珠菌病。
很多医生知道这个指南，几乎不诊断肺念珠菌病。
我个人的经验，肺念珠菌病可能不少，但是肯定不多，自从受美国指南的启发，临床不理会痰培养念珠菌，继续抗细菌，病人都好了。
最后，再说说刘又宁等大神的观点：多项回顾性研究(包括尸检)以及前瞻性研究，均一致显示，呼吸道分泌物(包括支气管肺泡灌洗液)念珠菌培养阳性无确切临床意义。[8]
最后的最后，我说的是肺念珠菌病很少见，但是，念珠菌菌血症不少见，在美国，医院血循感染第4位的常见病原菌。别弄混淆了。就是念珠菌是吸血鬼，但是不喜欢吃肺泡。
参考文献：
1.王卿.艾滋病合并肺部念珠菌感染的影像学与病理学对照[J].继续医学教育,(2):41-42.
2.XiLX,LiuSY,ChnYS,tal.CTapparancsandpathologyofpulmonarycandidiasis:acascontrolstudy.[J].AcadmicJournalofScondMilitaryMdicalUnivrsity,,29(4):-.
3.参考文献：曹彬,蔡柏蔷,王辉,等.肺部真菌感染例病原谱再评价[J].中华结核和呼吸杂志,,30(4):-.
4.刘德纯,林清森.获得性免疫缺陷综合征的肺部病变:例尸检材料病理学研究[J].蚌埠医学院学报,(2):77-80.
5.参考文献：KontoyiannisDP,RddyBT,TorrsHA,tal.Pulmonarycandidiasisinpatintswithcancr:anautopsystudy.[J].ClinInfctDis,,34(3):.
6.参考文献：WoodGC,MullrEW,CrocMA,tal.Candidasp.isolatdfrombronchoalvolarlavag:clinicalsignificancincriticallyilltraumapatints.[J].IntnsivCarMdicin,,32(4):-.
7.刘又宁.肺念珠菌感染真的很少见吗?[J].中华结核和呼吸杂志,,34(2):81-82.
8.施毅,刘又宁,张波,周新.肺念珠菌病[J].中国感染与化疗杂志,,11(2):-.
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三步走，教你看懂痰涂片的真菌结果！假如你嫌内容多，一句话：痰涂片查到菌丝，在抗细菌治疗无效，特别是合并免疫力低下的情况下，有参考价值；查到孢子，几乎都是可以拿去当肉包子打狗的！
在临床上，经常遇到这样的情况：痰涂片找到真菌孢子和菌丝。
那么，问题来了，这代表哪种真菌？需要抗真菌吗？
简单的说，痰里面有念珠菌，也会检出真菌孢子和菌丝。因为念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，呼吸道等与外界相通的器官中广泛存在，所以痰涂片发现真菌孢子和菌丝，则可能是念珠菌。假如没有其他真菌感染的证据，这个报告就几乎没有参考价值。就算是支气管肺泡灌洗液检出真菌孢子和菌丝，也需要结合临床，不能以此诊断肺部真菌病。
常见的真菌：念珠菌、曲霉、毛霉、镰刀菌、隐球菌、肺孢子菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌等。
第一步分析可能的病原体■痰涂片发现真菌孢子除了隐球菌，其他都有可能。■痰涂片发现菌丝
除了隐球菌、肺孢子菌，其他都有可能。
■痰涂片发现真菌孢子和菌丝
可能是念珠菌、曲霉、毛霉、镰刀菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌等。
■隐球菌呢？
大隐于市，既无孢子，亦无菌丝，穷光蛋，赤条条来去无牵挂！
第二步临床诊断三大法宝终极大杀器是病理，略过。
三大法宝：免疫力+临床特征+微生物学！
根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》，痰涂片发现孢子是几乎没有任何意义的！
为什么？
因为微生物学依据是：
(1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同
种真菌；
(2)支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；
(3)合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌；
(4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；
(5)血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性；
(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。
里面提到菌丝，但是孢子被拿去打狗了，没有参考价值。
第三步扪心自问患者免疫力低下吗？临床上像真菌感染吗？抗细菌感染是否有效？无效是否抗生素用法不对、剂量不够、级别不高？
假如没有免疫力低下，影像学不像真菌，抗生素治疗有好转趋势，那么，可以贴化验单了，然后封存！
假如发现菌丝，继续送检。假如患者免疫力低下，特别是充分抗细菌感染治疗的前提下，病情无好转，那么，需要花时间好好分析，是不是真菌感染了。必要时经验性抗真菌治疗。
扩展学习
■常见定植真菌
白假丝酵母菌（白色念珠菌）：口腔、上呼吸道、阴道、肠道。
隐球菌：口腔、大便。
曲霉：常定植上呼吸道。
■真菌分类
1、单细胞真菌
酵母型真菌：不产生菌丝。
类酵母型真菌：假菌丝。
2、多细胞真菌
基本结构：菌丝+孢子。
■真菌菌落
酵母型菌落（单细胞真菌）：芽生孢子，无菌丝。例如，新型隐球菌的菌落。
类酵母型菌落（单细胞真菌）：孢子+假菌丝。例如，白假丝酵母菌（白色念珠菌）。
丝状型菌落（多细胞真菌）：孢子+菌丝体。
■常见真菌的孢子和菌丝形态
念珠菌属：除了光滑念珠菌，大多可以形成假菌丝。
白假丝酵母菌（白色念珠菌）：芽生孢子+假菌丝。特征：假菌丝中间或顶端的厚膜孢子。玉米粉琼脂培养，也可有真菌丝+厚膜孢子。
曲霉：分支状多细胞性有分隔菌丝+分生孢子。典型的为45°分支的有隔菌丝。
上图是曲霉的病理图片。
毛霉：无分隔的菌丝（分支呈直角）+孢子囊孢子。
上图是毛霉的病理图片。
肺孢子菌：孢子，无菌丝。
医学微生物学，第八版，页：肺孢子菌常见的有2种，卡氏肺孢子菌、伊氏肺孢子菌。
内科学，第八版，56页：肺孢子菌以往称为卡氏肺囊虫，年重新命名为伊氏肺孢子菌。
真有意思，搞不懂。
有人说：真相是，肺孢子菌常见的有2种，卡氏肺孢子菌、伊氏肺孢子菌，其实感染人类的是伊氏肺孢子菌，只是以前不知道，都误以为是卡氏肺孢子菌。
那么，内科学写的有歧义。
新型隐球菌：无孢子，无菌丝。体外无厚荚膜，进入人体后形成形成厚荚膜，单芽孢酵母样菌。
镰刀菌：有隔菌丝+大、小分生孢子。
孢子丝菌：有分隔的菌丝+梨形小分生孢子。
着色真菌：棕色有分隔的菌丝+棕色类圆形分生孢子。
荚膜组织胞浆菌：细长有分隔的菌丝+圆形大分生孢子。
厌酷球孢子菌：厚壁球孢子。
马尔尼菲青霉菌：25°培养，有分隔的菌丝+分生孢子。37°培养，关节孢子。墙头草，变化多端，所以，称为双相真菌。
参考文献：
微生物学，第八版。
内科学，第八版。
肺真菌病诊断和治疗专家共识。
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